Chronická prostatitida – zánětlivé onemocnění prostaty různé etiologie (včetně neinfekčního), projevující se bolestí nebo diskomfortem v pánevní oblasti a poruchami močení po dobu 3 měsíců nebo déle.
I. Úvodní část
Název protokolu: Zánětlivá onemocnění prostaty
Kód protokolu:
Kód(y) ICD-10:
N41. 0 Akutní prostatitida
N41. 1 Chronická prostatitida
N41. 2 Absces prostaty
N41. 3 Prostatocystitida
N41. 8 Jiná zánětlivá onemocnění prostaty
N41. 9 Zánětlivé onemocnění prostaty, blíže neurčené
N42. 0 Kameny v prostatě
Prostatický kámen
N42. 1 Kongesce a krvácení v prostatě
N42. 2 Atrofie prostaty
N42. 8 Jiná specifikovaná onemocnění prostaty
N42. 9 Onemocnění prostaty, blíže neurčené
Zkratky použité v protokolu:
ALT – alaninaminotransferáza
AST – aspartátaminotransferáza
HIV – virus lidské imunodeficience
ELISA – enzymatická imunoanalýza
CT – počítačová tomografie
MRI – magnetická rezonance
MSCT – víceřezová počítačová tomografie
DRE – digitální rektální vyšetření
PSA – prostatický specifický antigen
DRE – digitální rektální vyšetření
PC - rakovina prostaty
CPPS – syndrom chronické pánevní bolesti
TUR – transuretrální resekce prostaty
Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetření
ED – erektilní dysfunkce
EKG – elektrokardiografie
IPSS – International Prostate Symptom Score (mezinárodní index symptomů onemocnění prostaty)
NYHA – New York Heart Association
Datum vytvoření protokolu: 2014
Kategorie pacientů: muži v reprodukčním věku.
Uživatelé protokolu: andrologové, urologové, chirurgové, terapeuti, praktičtí lékaři.
Úrovně důkazů
Úroveň |
Druh důkazu |
| 1a | Důkazy pocházejí z metaanalýzy randomizovaných studií |
| 1b | Důkazy z alespoň jedné randomizované studie |
| 2a | Důkazy získané z alespoň jedné dobře navržené, kontrolované, nerandomizované studie |
| 2b | Důkazy získané z alespoň jedné dobře navržené, kontrolované kvaziexperimentální studie |
| 3 | Důkazy získané z dobře navrženého neexperimentálního výzkumu (srovnávací výzkum, korelační výzkum, analýza vědeckých zpráv) |
| 4 | Důkazy se opírají o znalecký posudek nebo zkušenost |
Stupně doporučení
| A | Výsledky jsou založeny na homogenních, vysoce kvalitních, problémově specifických klinických studiích s alespoň jednou randomizovanou studií |
| V | Výsledky získané z dobře navržených, nerandomizovaných klinických studií |
| S | Nebyly provedeny žádné klinické studie odpovídající kvality |
Klasifikace
Klinická klasifikace
Klasifikace prostatitidy (Národní zdravotní ústav (NYHA), USA, 1995)
Kategorie I - akutní bakteriální prostatitida;
Kategorie II – chronická bakteriální prostatitida, zjištěná v 5–10 % případů; Kategorie III – chronická abakteriální prostatitida/syndrom chronické pánevní bolesti, diagnostikována v 90 % případů;
Podkategorie III A – syndrom chronické zánětlivé pánevní bolesti se zvýšením leukocytů v sekreci prostaty (více než 60 % z celkového počtu případů); Podkategorie III B – CPPS – syndrom chronické nezánětlivé pánevní bolesti (bez zvýšení leukocytů v sekreci prostaty (asi 30 %));
Kategorie IV – asymptomatický zánět prostaty zjištěný při vyšetření na jiná onemocnění na základě výsledků analýzy sekretu prostaty nebo její biopsie (histologická prostatitida není známa);
Diagnostika
II. Metody, přístupy a postupy pro diagnostiku a léčbu
Seznam základních a doplňkových diagnostických opatření
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná ambulantně:
- sběr stížností, anamnéza;
- digitální rektální vyšetření;
- vyplnění dotazníku IPSS;
- ultrazvukové vyšetření prostaty;
- sekrece prostaty;
Doplňková diagnostická vyšetření prováděná ambulantně: sekrece prostaty;
Minimální seznam vyšetření, která je nutné provést při předávání plánované hospitalizace:
- obecný krevní test;
- obecná analýza moči;
- biochemický krevní test (stanovení krevní glukózy, bilirubinu a frakcí, AST, ALT, thymolový test, kreatinin, močovina, alkalická fosfatáza, krevní amyláza);
- mikroreakce;
- koagulogram;
- HIV;
- ELISA pro virovou hepatitidu;
- fluorografie;
- EKG;
- krevní skupina.
Základní (povinná) diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:
- PSA (celkové, zdarma);
- bakteriologická kultura sekrece prostaty získaná po masáži;
- transrektální ultrazvukové vyšetření prostaty;
- bakteriologická kultura sekrece prostaty získaná po masáži.
Další diagnostická vyšetření prováděná na úrovni nemocnice:
- uroflowmetrie;
- cystotonometrie;
- MSCT nebo MRI;
- uretrocystoskopie.
(úroveň důkazu – I, síla doporučení – A)
Diagnostická opatření provedená v nouzové fázi: neprovedena.
Diagnostická kritéria
Stížnosti a anamnéza:
stížnosti:
- bolest nebo nepohodlí v pánevní oblasti trvající 3 měsíce nebo déle;
- Častou lokalizací bolesti je perineum;
- pocit nepohodlí může být v suprapubické oblasti;
- pocit nepohodlí v tříslech a pánvi;
- pocit nepohodlí v šourku;
- pocit nepohodlí v konečníku;
- pocit nepohodlí v lumbosakrální oblasti;
- bolest během a po ejakulaci.
Anamnéza:
- sexuální dysfunkce;
- potlačení libida;
- zhoršení kvality spontánní a/nebo adekvátní erekce;
- předčasná ejakulace;
- v pozdějších stádiích onemocnění je ejakulace pomalá;
- „vymazání" emocionálního zabarvení orgasmu.
Vliv chronické prostatitidy na kvalitu života je podle jednotné škály hodnocení kvality života srovnatelný s dopadem infarktu myokardu, anginy pectoris a Crohnovy choroby (úroveň důkazu - II, síla doporučení - B).
Fyzikální vyšetření:
- otok a citlivost prostaty;
- zvětšení a vyhlazení střední rýhy prostaty.
Laboratorní výzkum
Pro zvýšení spolehlivosti výsledků laboratorních testů by měly být prováděny před jmenováním nebo 2 týdny po ukončení užívání antibakteriálních látek.
Mikroskopické vyšetření sekrece prostaty:
- stanovení počtu leukocytů;
- stanovení množství lecitinových zrn;
- stanovení počtu amyloidních tělísek;
- stanovení počtu těl Trousseau-Lallemand;
- stanovení počtu makrofágů.
Bakteriologické vyšetření sekretů prostaty: určení povahy onemocnění (bakteriální nebo abakteriální prostatitida).
Kritéria pro bakteriální prostatitidu:
- třetí část moči nebo sekretu prostaty obsahuje bakterie stejného kmene v titru 103 CFU/ml nebo více, za předpokladu, že druhá část moči je sterilní;
- desetinásobné nebo více zvýšení titru bakterií ve třetí části moči nebo v sekreci prostaty ve srovnání s druhou částí;
- třetí část moči nebo sekretu prostaty obsahuje více než 103 CFU/ml pravých uropatogenních bakterií, které se liší od ostatních bakterií ve druhé části moči.
Je prokázán převažující význam ve výskytu chronické bakteriální prostatitidy gramnegativních mikroorganismů z čeledi Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp. , Proteus spp. , Enterobacter spp. aj. ) a Pseudomonas spp. , jakož i Enerococcus faecalis.
Odběr krve ke stanovení koncentrace PSA v séru by měl být proveden nejdříve 10 dní po DRE. Prostatitida může způsobit zvýšení koncentrace PSA. Navzdory tomu je při koncentraci PSA nad 4 ng/ml indikováno použití dalších diagnostických metod, včetně biopsie prostaty, k vyloučení karcinomu prostaty.
Instrumentální studia:
Transrektální ultrazvuk prostaty: pro diferenciální diagnostiku, k určení formy a stadia onemocnění s následným sledováním v průběhu léčby.
Ultrazvuk: posouzení velikosti a objemu prostaty, echostruktury (cysty, konkrementy, fibrózně-sklerotické změny v orgánu, abscesy prostaty). Hypoechogenní oblasti v periferní zóně prostaty jsou podezřelé z rakoviny prostaty.
Rentgenové studie: s diagnostikovanou obstrukcí vývodu močového měchýře k objasnění její příčiny a stanovení další taktiky léčby.
Endoskopické metody (uretroskopie, cystoskopie): prováděny podle přísných indikací za účelem diferenciální diagnostiky s pokrytím širokospektrými antibiotiky.
Urodynamické studie (uroflowmetrie): stanovení profilu uretrálního tlaku, studie tlak/průtok,
Cystometrie a myografie svalů pánevního dna: při podezření na obstrukci vývodu močového měchýře, která často doprovází chronickou prostatitidu, dále neurogenní poruchy močení a funkce svalů pánevního dna.
MSCT a MRI pánevních orgánů: pro diferenciální diagnostiku rakoviny prostaty.
Indikace pro konzultace s odborníky: konzultace s onkologem - pokud je PSA více než 4 ng/ml, k vyloučení maligní tvorby prostaty.
Diferenciální diagnostika
Diferenciální diagnostika chronické prostatitidy
Pro účely diferenciální diagnostiky by měl být posouzen stav rekta a okolních tkání (úroveň důkazu – I, síla doporučení – A).
Nozologie |
Charakteristické syndromy/symptomy | Diferenciační test |
| Chronická prostatitida | Průměrný věk pacientů je 43 let. Bolest nebo nepohodlí v pánevní oblasti trvající 3 měsíce nebo déle. Nejčastější lokalizací bolesti je perineum, ale pocit nepohodlí může být v suprapubické, inguinální oblasti pánve, stejně jako v šourku, konečníku a lumbosakrální oblasti. Bolest během a po ejakulaci. Močová dysfunkce se často projevuje jako dráždivé příznaky, méně často jako příznaky obstrukce vývodu močového měchýře. |
BĚHEM - můžete zjistit otok a citlivost prostaty, někdy její zvětšení a hladkost střední rýhy. Pro účely diferenciální diagnostiky by měl být posouzen stav rekta a okolních tkání. Sekrece prostaty – určete počet leukocytů, lecitinových zrn, amyloidních tělísek, Trousseau-Lallemandových tělísek a makrofágů. Provádí se bakteriologická studie sekretů prostaty nebo moči získané po masáži. Na základě výsledků těchto studií se určuje povaha onemocnění (bakteriální nebo abakteriální prostatitida). Kritéria pro bakteriální prostatitidu
Ultrazvuk prostaty u chronické prostatitidy má vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Studie umožňuje nejen provést diferenciální diagnostiku, ale také určit formu a stadium onemocnění s následným sledováním v průběhu léčby. Ultrazvuk umožňuje posoudit velikost a objem prostaty, echostrukturu |
| Benigní hyperplazie prostaty (adenom prostaty) | Častěji je pozorován u lidí starších 50 let. Postupné zvýšení močení a pomalé zvýšení retence moči. Typická je zvýšená frekvence močení v noci (u chronické prostatitidy zvýšená frekvence močení během dne nebo časně ráno). | PRI - prostata je nebolestivá, zvětšená, hustě elastická, středová rýha je vyhlazená, povrch hladký. Sekrece prostaty - množství sekrece se zvyšuje, ale počet leukocytů a lecitinových zrn zůstává v mezích fyziologické normy. Sekreční reakce je neutrální nebo mírně alkalická. Ultrazvuk - je pozorována deformace hrdla močového měchýře. Adenom vyčnívá do dutiny močového měchýře ve formě jasně červených, hrudkovitých útvarů. V kraniální části prostaty dochází k výrazné proliferaci žlázových buněk. Struktura adenomů je homogenní s oblastmi ztmavnutí pravidelného tvaru. Dochází k nárůstu žlázy v předozadním směru. U fibroadenomu jsou detekovány jasné ozvěny z pojivové tkáně. |
| Rakovina prostaty | Postiženi jsou lidé starší 45 let. Při diagnostice chronické prostatitidy a karcinomu prostaty je identická lokalizace bolesti. Bolest u rakoviny prostaty v bederní oblasti, křížové kosti, hrázi a podbřišku může být způsobena jak procesem v samotné žláze, tak metastázami v kostech. Často dochází k rychlému rozvoji úplné retence moči. Může se objevit silná bolest kostí a ztráta hmotnosti. | IF - zjišťují se jednotlivé chrupavčité denzitní uzly nebo hrudkovitá denzní infiltrace celé prostaty, která je omezená nebo se šíří do okolních tkání. Prostata je nehybná, nebolestivá. PSA - více než 4, 0 ng/ml Biopsie prostaty - je stanovena sbírka maligních buněk ve formě odlitků vývodů. Atypické buňky se vyznačují hyperchromatismem, polymorfismem, variabilitou velikosti a tvaru jader a mitotickými obrazci. Cystoskopie – stanovují se světle růžové hrudkovité hmoty obklopující hrdlo močového měchýře v prstenci (výsledek infiltrace stěny močového měchýře). Často otoky, hyperémie sliznice, maligní proliferace epiteliálních buněk. Ultrazvuk - asymetrie a zvětšení prostaty, její výrazná deformace. |
Zacházení
Cíle léčby:
- odstranění zánětu v prostatě;
- úleva od příznaků exacerbace (bolest, nepohodlí, močení a poruchy sexuálních funkcí);
- prevence a léčba komplikací.
Taktika léčby
Nedrogová léčba:
Dieta č. 15.
Režim: obecný.
Léčba drogami
Při léčbě chronické prostatitidy je nutné současně používat několik léků a metod, které působí na různé části patogeneze a umožňují eliminaci infekčního agens, normalizaci krevního oběhu v prostatě, dostatečnou drenáž prostatického acini, zejména v periferních zón, normalizace hladiny esenciálních hormonů a imunitních reakcí. Doporučují se antibakteriální léky, anticholinergika, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory, vazodilatátory, masáž prostaty, možná je i terapie alfa-blokátory.
Jiná léčba
Další typy léčby poskytované ambulantně:
- transrektální mikrovlnná hypertermie;
- fyzioterapie (laserová terapie, bahenní terapie, fono-elektroforéza).
Další typy služeb poskytovaných na stacionární úrovni:
- transrektální mikrovlnná hypertermie;
- fyzioterapie (laserová terapie, bahenní terapie, fono-elektroforéza).
Jiné typy ošetření poskytované v pohotovostním stavu: nejsou poskytovány.
Chirurgická intervence
Chirurgické výkony poskytované ambulantně: neprováděny.
Chirurgická intervence poskytovaná na lůžkovém zařízení
Typy:
Transuretrální řez v 5, 7 a 12 hodin.
Indikace:
provádí se v nemocničním prostředí, pokud má pacient fibrózu prostaty s klinickým obrazem obstrukce vývodu močového měchýře.
Typy:
Transuretrální resekce
Indikace:
použití při kalkulózní prostatitidě (zejména při lokalizaci konkrementů, které nelze konzervativně léčit v centrální, přechodné a periuretrální zóně).
Typy:
Resekce spermatického tuberkulu.
Indikace:
se sklerózou semenného tuberkulu, doprovázenou uzávěrem ejakulačních a vylučovacích cest prostaty.
Preventivní opatření:
- vzdát se špatných návyků;
- odstranění vlivu škodlivých vlivů (nachlazení, fyzická nečinnost, dlouhodobá sexuální abstinence atd. );
- strava;
- lázeňská léčba;
- normalizace sexuálního života.
Další správa:
- pozorování urologem 4x ročně;
- Ultrazvuk prostaty a reziduální moči v močovém měchýři, DRE, IPSS, sekrece prostaty 4x ročně
Ukazatele účinnosti léčby a bezpečnosti diagnostických a léčebných metod popsané v protokolu:
- absence nebo snížení charakteristických potíží (bolest nebo nepohodlí v pánvi, perineu, suprapubické oblasti, tříselné oblasti pánve, šourku, konečníku);
- snížení nebo absence otoku a citlivosti prostaty podle výsledků DRE;
- snížení zánětlivých indikátorů sekrece prostaty;
- zmenšení otoku a velikosti prostaty podle ultrazvuku.